葉響裙 張素

[摘要] 發(fā)展居家養(yǎng)老服務(wù)是積極應(yīng)對人口老齡化的重要舉措，家庭養(yǎng)老床位服務(wù)模式是我國居家養(yǎng)老實踐中的創(chuàng)新?；谏鐣＠叻治隹蚣埽蓪彝ヰB(yǎng)老床位服務(wù)模式進(jìn)行類型學(xué)劃分，探究家庭養(yǎng)老床位服務(wù)模式的發(fā)展邏輯。研究發(fā)現(xiàn)，我國家庭養(yǎng)老床位以滿足老年人養(yǎng)老偏好與需求為發(fā)展目標(biāo)；以整合正式照料與非正式照料為具體內(nèi)容，整合多方養(yǎng)老供給主體與資源；其良性運(yùn)行以收入、照護(hù)、安全、家庭支持政策為保障條件。然而，家庭養(yǎng)老床位服務(wù)模式實踐中存在長護(hù)險尚未全面覆蓋的制度困境、供給不能完全滿足需求的供需困境、多方主體尚未形成有效整合網(wǎng)絡(luò)的結(jié)構(gòu)困境等問題，建議從建立覆蓋全民的長期護(hù)理保險制度、促進(jìn)供需精準(zhǔn)匹配、構(gòu)建多方協(xié)同的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)等方面予以優(yōu)化。

[關(guān)鍵詞] 家庭養(yǎng)老床位服務(wù)模式；養(yǎng)老偏好與需求；整合；長護(hù)險

[中圖分類號] D63 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-7453（2024）12-0028-11

一、問題提出與研究回顧

截至2023年末，我國60周歲及以上人口為29697萬人，占比為21.1%，65周歲及以上人口為21676萬人，占比為15.4%。我國已進(jìn)入中度老齡化階段，且老齡化程度將持續(xù)加深。黨的二十屆三中全會指出，積極應(yīng)對人口老齡化，完善發(fā)展養(yǎng)老事業(yè)和養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)政策機(jī)制。建設(shè)與人口老齡化進(jìn)程相適宜的養(yǎng)老服務(wù)體系迫在眉睫。

發(fā)展居家養(yǎng)老服務(wù)是積極應(yīng)對人口老齡化的重要舉措。聯(lián)合國1991年通過的《聯(lián)合國老年人原則》強(qiáng)調(diào)“老年人應(yīng)盡可能長期在家居住”，“應(yīng)按照每個社會的文化價值體系，享有家庭和社區(qū)的照顧和保護(hù)”。[1]多國已有成功的實踐，如美國的PACE、日本的護(hù)理保險制度、英國的社區(qū)照顧。2000年，我國提出逐步建立并完善以居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老互為補(bǔ)充的網(wǎng)絡(luò)化養(yǎng)老服務(wù)體系。家庭養(yǎng)老床位服務(wù)模式是我國居家養(yǎng)老實踐探索的產(chǎn)物。在中央政府的政策指引下，我國多地結(jié)合實際情況進(jìn)行家庭養(yǎng)老床位服務(wù)模式探索與實踐?！丁笆奈濉泵裾聵I(yè)發(fā)展規(guī)劃》提出“健全建設(shè)、運(yùn)營、管理政策，發(fā)展‘家庭養(yǎng)老床位’”。《“十四五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務(wù)體系規(guī)劃》明確提出“支持社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)和運(yùn)營家庭養(yǎng)老床位”。“十四五”期間，中央財政支持開展居家和社區(qū)基本養(yǎng)老服務(wù)提升行動項目，為符合條件的老年人建設(shè)家庭養(yǎng)老床位30.36萬張，提供居家養(yǎng)老上門服務(wù)53.58萬人次。

發(fā)展家庭養(yǎng)老床位，適應(yīng)老年人居家養(yǎng)老的現(xiàn)實需求。居家、社區(qū)、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)三者應(yīng)處于一體化發(fā)展?fàn)顟B(tài)，[2]要大力推進(jìn)就地養(yǎng)老即家庭養(yǎng)老與社會化養(yǎng)老服務(wù)的有機(jī)結(jié)合。[3]目前學(xué)界基本上是從應(yīng)然角度分析家庭養(yǎng)老床位，側(cè)重其概念與政策文本研究。家庭養(yǎng)老床位是嵌入式養(yǎng)老的一種模式創(chuàng)新，[4]通過家庭實現(xiàn)各類資源的整合協(xié)調(diào)，從而提供“醫(yī)—養(yǎng)—康—護(hù)”一體化服務(wù)，[5]可緩和家庭照護(hù)壓力和機(jī)構(gòu)照護(hù)資源緊張之間的張力。[6]亦有學(xué)者對多地家庭養(yǎng)老床位政策進(jìn)行描述性研究，或突出試點特色，對南京、[7]青島、[8]北京朝陽區(qū)、[9]杭州[10]等地政策進(jìn)行詳細(xì)介紹；或梳理政策差異，對26份城市家庭養(yǎng)老床位政策進(jìn)行文本內(nèi)容分析。[11]同時，少數(shù)學(xué)者將政策文本與調(diào)查數(shù)據(jù)相結(jié)合，指出家庭養(yǎng)老床位實踐中的效果有限，尚未實現(xiàn)養(yǎng)老資源的有效配置。[12]

盡管多地已有家庭養(yǎng)老床位的實踐探索，但其蘊(yùn)含的深層發(fā)展邏輯有待進(jìn)一步挖掘，已有研究不足以系統(tǒng)闡釋家庭養(yǎng)老床位服務(wù)模式的特征。要深入理解這一養(yǎng)老服務(wù)創(chuàng)新模式，就要對其運(yùn)行的內(nèi)在邏輯和實踐路徑作進(jìn)一步歸納與分析?；诖?，本文對現(xiàn)有家庭養(yǎng)老床位服務(wù)類型進(jìn)行科學(xué)劃分，探討家庭養(yǎng)老床位服務(wù)模式的發(fā)展邏輯，分析其運(yùn)行中存在的問題，在此基礎(chǔ)上，提出優(yōu)化家庭養(yǎng)老床位服務(wù)模式的路徑，增進(jìn)對中國情境下家庭養(yǎng)老床位服務(wù)模式的認(rèn)知，為家庭養(yǎng)老床位服務(wù)模式的發(fā)展和老齡社會治理提供理論參考和實踐指導(dǎo)。

二、家庭養(yǎng)老床位服務(wù)模式的基本類型

家庭養(yǎng)老床位服務(wù)模式是我國在吸收國際居家養(yǎng)老經(jīng)驗基礎(chǔ)上，結(jié)合中國傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老而提出的一種新型服務(wù)模式。2016年，南京市在全國率先開展家庭養(yǎng)老床位建設(shè)，取得了良好效果。在南京成功實踐的基礎(chǔ)上，家庭養(yǎng)老床位服務(wù)模式被認(rèn)可，成為我國支持發(fā)展的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)方式。結(jié)合我國家庭養(yǎng)老床位政策文本與實踐探索，本文認(rèn)為家庭養(yǎng)老床位服務(wù)模式是以家庭為服務(wù)場所，以老年人居家環(huán)境適老化和智能化為基礎(chǔ)，以社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)為依托，以信息化平臺為支撐，為居家老年人提供其需要的專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)。這一服務(wù)模式將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的專業(yè)服務(wù)送至老人家中，以訂單式的服務(wù)方式實現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)與產(chǎn)品的供需對接，實現(xiàn)老年人居家和享有專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)的雙重目標(biāo)，切實提高居家養(yǎng)老服務(wù)的品質(zhì)。

（一）家庭養(yǎng)老床位的分析維度：基于社會福利政策分析框架

多地對家庭養(yǎng)老床位服務(wù)模式進(jìn)行探索，其具體內(nèi)容呈現(xiàn)出差異性。本文基于社會福利政策分析框架對家庭養(yǎng)老床位進(jìn)行類型學(xué)劃分，闡釋不同情境中的家庭養(yǎng)老床位服務(wù)模式。吉爾伯特和特雷爾于1974年提出了社會福利政策分析框架，以分配基礎(chǔ)、給付內(nèi)容、服務(wù)輸送和資金選擇四個維度為基礎(chǔ)。[13]具體而言，分配基礎(chǔ)是指社會福利分配給特定社會人口或群體時所采用的不同原則，即普遍主義和選擇性。給付內(nèi)容是指提供何種類型的福利，福利品的基本形式包括現(xiàn)金與實物，社會福利品可分為機(jī)會、服務(wù)、物品、代金券和退稅、現(xiàn)金以及權(quán)利。服務(wù)輸送是福利提供者將采取何種途徑或方式進(jìn)行福利供給，即服務(wù)提供者和消費者之間的組織安排。資金選擇是如何進(jìn)行籌資，包括資金來源與資金的轉(zhuǎn)移支付。社會福利政策可以被解釋為向誰提供福利、提供什么福利、如何提供福利以及如何資助這些不同原則之間的政策選擇。

無論是從人口屬性還是制度屬性出發(fā)，家庭養(yǎng)老床位服務(wù)模式均屬于社會福利范疇，社會福利政策分析框架適用于家庭養(yǎng)老床位的理論和實踐分析，如圖1所示。家庭養(yǎng)老床位服務(wù)模式的給付內(nèi)容是照護(hù)，包括居家老年人生活照護(hù)和醫(yī)療照護(hù)兩方面。具體而言，生活照護(hù)是指圍繞老年人的生活需求展開的服務(wù)，包括但不限于出行、清潔、起居、臥床、飲食、健康管理 、心理支持、委托代辦等服務(wù)內(nèi)容；醫(yī)療照護(hù)即圍繞老年人的照護(hù)需求展開的服務(wù)，主要包括病前和病后的健康需求，包括護(hù)理服務(wù)和康復(fù)服務(wù)等。資金選擇為政府支持和市場化收費相結(jié)合。服務(wù)輸送為在政府的監(jiān)管下，老年群體與養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，約定服務(wù)內(nèi)容與價格。分配基礎(chǔ)即覆蓋對象面臨普遍主義與選擇性兩種選項，將老年群體分層，分為困難老年群體和普通老年群體，即政策覆蓋全體老年人還是僅針對困難老年群體。

圖1 家庭養(yǎng)老床位的福利分析框架

（二）我國家庭養(yǎng)老床位的四種基本類型

家庭養(yǎng)老床位服務(wù)模式是居家養(yǎng)老服務(wù)的有益創(chuàng)新，各地結(jié)合實際情況進(jìn)行積極探索。結(jié)合我國家庭養(yǎng)老床位發(fā)展實踐，服務(wù)對象與給付內(nèi)容是區(qū)分家庭養(yǎng)老床位類型的兩個最基本的維度。依據(jù)這兩個維度，可將家庭養(yǎng)老床位劃分為四種類型，分別是兜底生活照護(hù)型、普惠生活照護(hù)型、兜底長期照護(hù)型和普惠長期照護(hù)型，如表1所示。

我國A市、B市、C市、D市四地的家庭養(yǎng)老床位建設(shè)，分別對應(yīng)以上家庭養(yǎng)老床位的四種類型，如表2所示。本研究對這四地的家庭養(yǎng)老床位運(yùn)作進(jìn)行分析，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步闡釋家庭養(yǎng)老床位的發(fā)展邏輯。

1.A市的兜底生活照護(hù)型

2022年，A市入選全國居家和社區(qū)基本養(yǎng)老服務(wù)提升行動項目地區(qū)，開始家庭養(yǎng)老床位建設(shè)。截至2023年12月底，A市建成家庭養(yǎng)老床位2451張，適老化改造的設(shè)施設(shè)備合格率100%，提供居家上門服務(wù)4894人次。

A市家庭養(yǎng)老床位的服務(wù)對象具有選擇性，是長期居住在A市，具有A市戶籍，年滿60周歲及以上的經(jīng)濟(jì)困難失能、部分失能老年人。其服務(wù)內(nèi)容是通過適老化改造、智能化改造，提升老年人生活自理能力和居家生活品質(zhì)。居家養(yǎng)老上門服務(wù)按照指導(dǎo)清單圍繞居家養(yǎng)老生活需求展開，具體包括出行、清潔衛(wèi)生、生活照護(hù)、膳食、健康管理（用藥提醒）、心理支持、委托代辦、信息化等。政府給予家庭養(yǎng)老床位建設(shè)和居家上門服務(wù)一定補(bǔ)助，為符合條件的城市分散供養(yǎng)特困老年人、城市低保對象提供政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)助。

2.B市的普惠生活照護(hù)型

2020年，B市出臺《家庭養(yǎng)老夜間照護(hù)床位建設(shè)運(yùn)營管理辦法》，正式推出家庭養(yǎng)老夜間照護(hù)服務(wù)，率先探索實踐在夜間時段將照護(hù)服務(wù)延伸至老年人家中，有效彌補(bǔ)老年群體夜間照護(hù)領(lǐng)域的空白。

家庭養(yǎng)老夜間照護(hù)床位的服務(wù)對象為居住在B市內(nèi)、年滿60周歲以上的老年人，優(yōu)先保障高齡、獨居、失能殘疾、計劃生育特別扶助家庭老年人的服務(wù)需求。為服務(wù)對象配置簡易緊急呼叫設(shè)備，以此為基礎(chǔ)提供起居照料、精神陪護(hù)、應(yīng)急處置等基本陪護(hù)服務(wù)，鼓勵服務(wù)機(jī)構(gòu)提供個人衛(wèi)生、飲食照料、家庭保潔、代辦代購等個性化增值服務(wù) 。政府部門負(fù)責(zé)組織領(lǐng)導(dǎo)與監(jiān)督管理，并將家庭養(yǎng)老夜間照護(hù)床位納入B市居家養(yǎng)老服務(wù)組織責(zé)任險保障范圍。由于B市未入選2021—2023年居家和社區(qū)基本養(yǎng)老服務(wù)提升行動項目，這意味著沒有中央專項彩票公益金的支持。家庭養(yǎng)老夜間照護(hù)床位是以市場化為導(dǎo)向，老年群體自行付費購買服務(wù)。政府對服務(wù)機(jī)構(gòu)給予一定的政策扶持，對服務(wù)機(jī)構(gòu)給予現(xiàn)金獎勵以及在承接政府居家、社區(qū)、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施運(yùn)營或參與政府購買服務(wù)項目時，在同等條件下優(yōu)先考慮。

3.C市的兜底長期照護(hù)型

2021年，C市在全市開展家庭養(yǎng)老床位試點工作。目前，C市設(shè)立6885張家庭智能養(yǎng)老床位，整合醫(yī)療、餐飲、家政、護(hù)理等資源，為居家老人提供方便快捷多元的服務(wù)。

C市家庭養(yǎng)老床位的服務(wù)對象主要為C市戶籍且在C市常住的失能老年人或有家庭照護(hù)服務(wù)需求的90周歲及以上老年人。C市家庭養(yǎng)老床位在適老化、智能化改造的基礎(chǔ)上，為失能與高齡老年人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的居家養(yǎng)老服務(wù)，具體服務(wù)內(nèi)容包括生活照護(hù)、膳食、清潔衛(wèi)生、心理支持、委托、信息化服務(wù)等生活服務(wù)，健康指導(dǎo)、預(yù)防保健、康復(fù)護(hù)理、康復(fù)咨詢、康復(fù)輔助器具適配和使用訓(xùn)練、感染控制、體征觀測、用藥照護(hù)等醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。服務(wù)費用由政府財政支持和老年群體自主付費兩部分組成。政府補(bǔ)貼特殊困難老年人居家適老化改造，有條件和有需求的老年人家庭自主付費改造。居家養(yǎng)老服務(wù)費用由服務(wù)對象承擔(dān)，可用養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼支付。同時，政府對在C市內(nèi)設(shè)立家庭養(yǎng)老床位的服務(wù)機(jī)構(gòu)給予補(bǔ)貼扶持，家庭養(yǎng)老床位可以比照養(yǎng)老機(jī)構(gòu)享受老年人意外傷害險補(bǔ)貼。

4.D市的普惠長期照護(hù)型

作為我國第一批居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)改革試點城市，D市以街道（鎮(zhèn)）綜合養(yǎng)老服務(wù)中心和社區(qū)（村）養(yǎng)老服務(wù)站為載體，老年人與其簽約后，形成家庭養(yǎng)老床位。目前，D市在138個街道（鎮(zhèn)）建設(shè)了142處綜合養(yǎng)老服務(wù)中心，實現(xiàn)街道（鎮(zhèn)）居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施全覆蓋，在813個社區(qū)（村）建成養(yǎng)老服務(wù)站，讓居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)進(jìn)村入戶。

D市家庭養(yǎng)老床位覆蓋所有老年群體，在對老年群體分層的基礎(chǔ)上分類供給家庭養(yǎng)老床位。根據(jù)服務(wù)老年人類別的不同，D市將家庭養(yǎng)老床位分為自理型、護(hù)理型和政府購買服務(wù)型三類。健康活力老年人、1級失能老年人、輕度和中度失智老年人可簽約自理型家庭養(yǎng)老床位，2—4級的失能、重度和極重度失智老年人可簽約護(hù)理型家庭養(yǎng)老床位，政府購買服務(wù)型家庭養(yǎng)老床位的簽約對象是本市戶籍60歲（含）以上未入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的城鄉(xiāng)低保對象與計劃生育特殊家庭的失能失智老年人。服務(wù)內(nèi)容主要包括助餐、送餐、助潔、助行、助浴等生活照護(hù)和中醫(yī)項目，高血壓病人、冠心病病人等慢性病家庭醫(yī)生巡診，眼部康復(fù)、壓瘡預(yù)防與護(hù)理等醫(yī)療照護(hù)。D市民政部門將家庭養(yǎng)老床位納入養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督管理平臺，在政府監(jiān)管下老年群體在養(yǎng)老市場進(jìn)行自由選擇，其服務(wù)機(jī)構(gòu)與服務(wù)內(nèi)容為市場化運(yùn)作。資金來源分為政府補(bǔ)貼和個人支付兩部分，政府補(bǔ)貼針對護(hù)理型和政府購買服務(wù)型家庭養(yǎng)老床位，包括適老化改造補(bǔ)貼、為政府購買服務(wù)型家庭養(yǎng)老床位購買一定額度的居家養(yǎng)老服務(wù)、護(hù)理型家庭養(yǎng)老床位養(yǎng)老服務(wù)的價格優(yōu)惠等。

三、家庭養(yǎng)老床位服務(wù)模式的發(fā)展邏輯

（一）發(fā)展目標(biāo)：滿足老年人養(yǎng)老偏好與需求

家庭養(yǎng)老床位服務(wù)模式以居家為前提，將適老化改造和居家上門養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，為居家老年人提供便捷多元的養(yǎng)老服務(wù)，從情感、經(jīng)濟(jì)、服務(wù)等多維度以符合老年群體偏好的方式滿足養(yǎng)老需求，改善其主觀與客觀福利狀況，切實增強(qiáng)居家老年人的獲得感。

家庭養(yǎng)老床位符合老年群體的居家養(yǎng)老偏好。北京、青島等地民政部門2023年調(diào)查結(jié)果顯示，99%的老人選擇居家養(yǎng)老，只有不到1%的老人選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。第一，在熟悉的居住與人文生活環(huán)境中養(yǎng)老，不離開其家庭居住地點與熟人社會圈，老年人可從中獲得情感慰藉與安全感。第二，社會上存在離家養(yǎng)老意味著家庭代際關(guān)系緊張的認(rèn)識誤區(qū)，居家養(yǎng)老符合我國“養(yǎng)兒防老”的傳統(tǒng)觀念，契合我國講求孝道和落葉歸根的社會倫理觀念。相對于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，居家養(yǎng)老更符合老年人的心理期待。

家庭養(yǎng)老床位以便捷的服務(wù)為老年群體提供養(yǎng)老支持，滿足其養(yǎng)老需求。以居家環(huán)境的適老化建設(shè)為基礎(chǔ)，緩解老齡化的生活障礙，提高老年群體的自理能力；以居家上門養(yǎng)老服務(wù)的形式，將專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)延伸至家庭這一場域。不同類型的家庭養(yǎng)老床位服務(wù)模式，雖然服務(wù)對象與服務(wù)內(nèi)容具有差異，但均圍繞老年人的需求展開，服務(wù)內(nèi)容全部覆蓋生活照護(hù)，在醫(yī)療照護(hù)上呈現(xiàn)出差異性。

（二）整合邏輯：正式照料與非正式照料的組合

家庭養(yǎng)老床位服務(wù)模式整合社會化的正式照料與家庭的非正式照料，形成合理的照料主體與資源組合，盡可能用較小成本實現(xiàn)照料效用的最大化，提高照料的整體質(zhì)量。老年人生活自理能力有限，需通過他人服務(wù)獲得照料，以服務(wù)的供給者和專業(yè)水平為標(biāo)準(zhǔn)，老年人照料可分為正式照料和非正式照料。正式照料是指基于法律政策，通過公共融資的方式向符合條件的申請者提供專業(yè)照護(hù)服務(wù)，包括機(jī)構(gòu)照料、居家照料以及其他對照料服務(wù)提供者的支持行為；[14]非正式照料是指由家人、親友或鄰居基于情感和人倫上的因素及動力而提供的無償照顧。[15]以家庭為主的養(yǎng)老照料在我國具有悠久的歷史傳承，隨著社會人口結(jié)構(gòu)的變動，家庭養(yǎng)老功能明顯弱化，對社會養(yǎng)老資源的需求明顯增加，但家庭養(yǎng)老的基礎(chǔ)作用難以替代。同時，家庭照料與基于社區(qū)的居家照料是互補(bǔ)的，社區(qū)提供的上門服務(wù)和日托服務(wù)等照料不能獨立發(fā)揮作用，需要有效發(fā)揮家庭的作用。[16]

家庭養(yǎng)老床位服務(wù)模式充分激活養(yǎng)老服務(wù)的參與主體，推動政府、市場、家庭等養(yǎng)老服務(wù)供給主體形成緊密的養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，政府直接提供的基本養(yǎng)老服務(wù)、市場化的補(bǔ)充性養(yǎng)老服務(wù)與家庭的自發(fā)性養(yǎng)老服務(wù)融入其中。第一，政府處于頂層設(shè)計的位置，在推進(jìn)老齡事業(yè)發(fā)展中起主導(dǎo)作用，通過制度與政策對養(yǎng)老資源進(jìn)行權(quán)威分配與統(tǒng)籌管理。在我國不同類型的家庭養(yǎng)老床位服務(wù)模式中，政府均將經(jīng)濟(jì)資源和社會資源向經(jīng)濟(jì)困難的老年群體傾斜，將兜底性放在首位。第二，市場與政府、家庭之間的行為均以交易為前提，以契約協(xié)議為依據(jù)，為老年人提供專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)。若無市場支撐，專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)無法遞送至老年人的家中，對于老年群體特別是失能、半失能老人而言，養(yǎng)老不離家則成為空中樓閣。第三，通過家庭這一老年人熟悉的場所和環(huán)境，為老年群體提供生活照護(hù)和情感慰藉，家庭可從養(yǎng)老市場中自行購買其所需的養(yǎng)老服務(wù)。已有研究表明非正式照料降低了中國女性的生活滿意度，[17]而家庭養(yǎng)老床位服務(wù)模式使老年人家庭照料者獲得喘息服務(wù)，緩解其照料老人的壓力，使家庭的整體福利水平得以提升。部分地區(qū)，如武漢，為家庭照料者提供照護(hù)技能提升培訓(xùn)，既提高家庭照料的質(zhì)量，又增加家庭照料者的就業(yè)機(jī)會。

家庭養(yǎng)老床位服務(wù)模式整合養(yǎng)老生產(chǎn)要素配置，在養(yǎng)老服務(wù)的生產(chǎn)過程中充分利用勞動、土地、知識、技術(shù)、管理、數(shù)據(jù)等生產(chǎn)要素，提高服務(wù)效率與質(zhì)量。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)人員與家庭照料人員雙方共同承擔(dān)照料這一工作，共同滿足居家老年人的養(yǎng)老需求，既拓展養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)范圍，又適度緩解家庭照料者的壓力。對居家環(huán)境進(jìn)行適老化改造，充分利用原有房屋，既契合老年群體的居家養(yǎng)老偏好，又降低養(yǎng)老經(jīng)濟(jì)成本。以信息化建設(shè)為支撐，將政府政策支持、居家老年人、服務(wù)機(jī)構(gòu)三方信息集中于養(yǎng)老服務(wù)信息化平臺，推動供需雙方的信息對稱，并通過服務(wù)平臺鏈接需求端與供給端，居家老年人通過電話等通訊技術(shù)即可享受便捷的專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)。政府統(tǒng)籌管理，確保家庭養(yǎng)老床位服務(wù)模式的有序有效與安全。

（三）保障條件：以制度保障推動高質(zhì)量發(fā)展

家庭養(yǎng)老床位在服務(wù)生產(chǎn)與遞送的過程中存在一定風(fēng)險，需要以堅實有力的制度保障其可行性與可持續(xù)性。以收入保障制度確保老年群體的購買能力，以照護(hù)保障制度為老年群體提供資金保障和服務(wù)保障，以安全保障確認(rèn)生產(chǎn)與遞送過程的有序安全，以家庭支持政策鞏固家庭養(yǎng)老的基礎(chǔ)地位。

通過基本養(yǎng)老保險制度、老年津貼制度等公共養(yǎng)老金制度和政府財政支持為老年群體提供收入保障，既防范貧困風(fēng)險又提高老年群體的購買能力。家庭養(yǎng)老床位服務(wù)模式以滿足老年需求為核心，潛在養(yǎng)老需要衍變?yōu)橛行枨?，老年人擁有相?yīng)的購買能力與購買意愿是家庭養(yǎng)老床位可持續(xù)運(yùn)行的關(guān)鍵。截至2023年末，我國參加基本養(yǎng)老保險人數(shù)約為10.7億人，享受高齡津貼、養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼、護(hù)理補(bǔ)貼與綜合補(bǔ)貼的老年人分別為3547.8萬、621.4萬、98.5萬、66.7萬人。在全國城鄉(xiāng)最低生活保障對象中，老年人為2080.2萬人。收入保障使老年群體有能力購買居家養(yǎng)老服務(wù)。同時，政府為家庭養(yǎng)老床位建設(shè)提供財政支持，為經(jīng)濟(jì)困難老年人提供居家適老化改造的補(bǔ)貼，并為其購買一定的居家上門養(yǎng)老服務(wù)，確保家庭養(yǎng)老床位服務(wù)模式的兜底性。目前，家庭養(yǎng)老床位正從兜底走向普惠，從特殊困難老年人家庭拓展到有需求的廣大老年人家庭。如2024年《江蘇省消費品以舊換新居家適老化改造實施細(xì)則》提出，給予社會老年人補(bǔ)貼50%，經(jīng)濟(jì)困難老年人在限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)按實際支出全額補(bǔ)貼。

以照護(hù)保障維持家庭養(yǎng)老床位的可持續(xù)運(yùn)行，家庭養(yǎng)老床位服務(wù)模式的給付內(nèi)容、資金選擇與服務(wù)對象需要制度支持。當(dāng)前我國家庭養(yǎng)老床位的主要受眾是失能、高齡老年群體，生活照護(hù)與健康照護(hù)需求迫切。長期護(hù)理保險制度可為老年群體照護(hù)提供資金保障與服務(wù)保障，家庭養(yǎng)老床位服務(wù)模式應(yīng)以長期護(hù)理保險制度為基礎(chǔ)，如有的地方家庭養(yǎng)老夜間照護(hù)床位的臨床護(hù)理參照當(dāng)?shù)亻L護(hù)險居家醫(yī)療護(hù)理、家庭病床相關(guān)內(nèi)容執(zhí)行；有的地方將養(yǎng)老家庭照護(hù)床位項目與長期護(hù)理保險制度試點深度融合，參與長期護(hù)理保險的老人可在一定范圍內(nèi)報銷70%至80%的居家護(hù)理服務(wù)費用。

以安全保障確認(rèn)家庭養(yǎng)老床位服務(wù)模式的有序生產(chǎn)。家庭養(yǎng)老床位服務(wù)模式存在一系列安全風(fēng)險，出于供需雙方的信息不對稱，尤其是醫(yī)療照護(hù)的專業(yè)性，可能導(dǎo)致事前的逆向選擇與事后的道德風(fēng)險；信息化平臺建設(shè)存在數(shù)字鴻溝、算法歧視和侵犯老年人隱私等風(fēng)險；服務(wù)場所的私密性使得老年人的財產(chǎn)安全、服務(wù)安全具有不確定性。2020年，黨的十九屆五中全會提出“健全養(yǎng)老服務(wù)綜合監(jiān)管制度”，隨后《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全養(yǎng)老服務(wù)綜合監(jiān)管制度促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》出臺，2023年我國針對居家養(yǎng)老上門服務(wù)的首個國家標(biāo)準(zhǔn)《居家養(yǎng)老上門服務(wù)基本規(guī)范》發(fā)布。通過標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)與健全監(jiān)管機(jī)制為家庭養(yǎng)老床位服務(wù)模式提供安全保障。

家庭養(yǎng)老床位服務(wù)模式落腳于家庭，需充分發(fā)揮家庭的非正式照料作用，鞏固家庭養(yǎng)老的基礎(chǔ)地位。為發(fā)揮家庭的養(yǎng)老功能，需對家庭給予政策支持，提高家庭照料者的照料質(zhì)量，肯定家庭照料者的社會價值，為家庭照料提供服務(wù)支持。適應(yīng)老年人生活特點和安全需要的家庭住宅裝修等改造為家庭照料提供物理空間支持；為家庭照料者提供養(yǎng)老專業(yè)技能培訓(xùn)，將家庭養(yǎng)老資源真正轉(zhuǎn)化為養(yǎng)老功能，增強(qiáng)家庭養(yǎng)老照護(hù)能力；以喘息服務(wù)減輕家庭照護(hù)壓力；給予老人的家庭照料者經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼，多地都在積極探索和實施針對家庭照料者的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼政策。

四、家庭養(yǎng)老床位服務(wù)中存在的主要問題

（一）制度困境：長護(hù)險尚未全面覆蓋

我國老年人口數(shù)量眾多，是世界老年人口之最，長壽不健康問題較為突出，帶病生存、多病共存的情況十分普遍。第五次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查顯示，目前我國失能老年人約為3500萬，占全體老年人的11.6%，老年人患病率是總?cè)丝谄骄降?倍，帶病生存時間達(dá)8年多。據(jù)測算，到2035年，我國失能老年人將達(dá)到4600萬，到2050年將達(dá)到5800萬左右。失能老年人照護(hù)是失能老年人及其家庭的剛需。提供經(jīng)濟(jì)保障與服務(wù)保障的長期護(hù)理保險制度正是破解我國失能老年人照護(hù)難題的關(guān)鍵。已有實踐表明，長期護(hù)理保險為養(yǎng)老服務(wù)提供了龐大的市場需求和穩(wěn)定的資金來源，[18]既減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又為失能老人的照護(hù)模式提供更多選擇。[19]

長期護(hù)理保險制度與家庭養(yǎng)老床位服務(wù)模式的給付內(nèi)容與服務(wù)對象高度重合，長護(hù)險可成為家庭養(yǎng)老床位堅實有力的制度支撐，如湘潭市家庭養(yǎng)老床位的居家上門養(yǎng)老服務(wù)費用在限額內(nèi)可由長護(hù)險基金支付80%。但是，目前我國長護(hù)險的覆蓋人群和服務(wù)項目相對有限。國家醫(yī)保局統(tǒng)計公報顯示，2023年末，49個試點城市參加長期護(hù)理保險人數(shù)共18330.87萬人，享受待遇人數(shù)僅134.29萬人。試點城市之外的地區(qū)被排斥在長護(hù)險范圍之外。此外，試點地區(qū)的長護(hù)險參保對象呈現(xiàn)出極大差異性，如青島、上海、呼和浩特等地區(qū)覆蓋城鎮(zhèn)職工及城鄉(xiāng)居民，長春的參保對象包括城鎮(zhèn)職工及城鎮(zhèn)居民，而安慶、重慶、天津等地的參保對象僅限于城鎮(zhèn)職工。長護(hù)險制度的缺位直接影響家庭養(yǎng)老床位的資金和服務(wù)，阻礙其長遠(yuǎn)發(fā)展。

（二）供需困境：供給不能完全滿足需求

家庭養(yǎng)老床位服務(wù)模式以滿足人民日益增長的養(yǎng)老服務(wù)需求為導(dǎo)向和目標(biāo)，養(yǎng)老服務(wù)需求是健康管理和生活照料服務(wù)等連續(xù)性復(fù)合需求。我國家庭養(yǎng)老床位的供給內(nèi)容不完整，沒有覆蓋老年群體全方位全周期的養(yǎng)老需求，出現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)的供需偏差甚至錯位。

第五次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查顯示，老年人需求比例最高的五類社區(qū)（村）養(yǎng)老服務(wù)依次是：上門看病服務(wù)（29.1%）、助餐服務(wù)（22.1%）、文化娛樂服務(wù)（22.1%）、健康教育服務(wù)（17.2%）、上門做家務(wù)服務(wù)（15.8%）。排在首位的醫(yī)療需求是老年群體緊急迫切且長久的需求。但目前我國家庭養(yǎng)老床位供給與老年人群實際需求之間的差距明顯，供給重生活照護(hù)，輕健康服務(wù)，供給不能契合老年人完整需求。以助餐、助浴、助潔、助行、助急等服務(wù)為主，滿足老年人生活照護(hù)需求，助醫(yī)服務(wù)相對較少，健康需求滿足程度有限。如A市、B市等地的家庭養(yǎng)老床位服務(wù)模式只涉及生活照護(hù)，無醫(yī)療照護(hù)。老年群體的健康需求迫切，但供給數(shù)量與質(zhì)量嚴(yán)重不足。目前家庭養(yǎng)老床位難以解決居家養(yǎng)老對專業(yè)醫(yī)療的剛需，難以把完整的醫(yī)療照護(hù)延伸至家庭。

（三）結(jié)構(gòu)困境：多方主體尚未形成有效整合的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)

家庭養(yǎng)老床位服務(wù)模式將政府、市場、家庭等養(yǎng)老主要供給者納入同一場域，通過協(xié)同合作共同為居家老年人提供養(yǎng)老服務(wù)與產(chǎn)品。三者任何一方的越位、錯位與缺位均不利于家庭養(yǎng)老床位的正常運(yùn)行與長期發(fā)展。目前我國家庭養(yǎng)老床位建設(shè)中，政府、市場、家庭三方?jīng)]有完全發(fā)揮其養(yǎng)老功能，尚未形成有效整合的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)而難以構(gòu)建有序且銜接的養(yǎng)老服務(wù)體系。

我國的家庭養(yǎng)老床位政策目前仍處于試點探索階段，以自上而下的政府推動為主，相關(guān)政策法規(guī)體系仍不健全。家庭養(yǎng)老床位與長護(hù)險、福利補(bǔ)貼、社會救助等制度，與養(yǎng)老床位、醫(yī)療床位、安寧療護(hù)床位等相關(guān)政策各行其是，缺乏有效銜接，不利于養(yǎng)老服務(wù)體系的整體發(fā)展。家庭養(yǎng)老床位建設(shè)與運(yùn)行涉及民政、人社、衛(wèi)健、住建、財政等多個部門，目前不同部門之間未形成有效協(xié)同，如老年人能力評估結(jié)果跨部門互認(rèn)機(jī)制不健全，工作合力有待提升。多地家庭養(yǎng)老床位服務(wù)模式的服務(wù)對象、給付內(nèi)容以及財政支持政策等各不相同，呈現(xiàn)出較大差異，埋下區(qū)域發(fā)展不均衡的隱患。

市場中社會化養(yǎng)老行業(yè)尚未發(fā)育成熟，難以有效承擔(dān)養(yǎng)老服務(wù)生產(chǎn)者這一角色。與機(jī)構(gòu)集中照護(hù)相比，居家上門養(yǎng)老服務(wù)的人力成本較高，一定程度上抑制了居家老年人的有效需求。目前多數(shù)地區(qū)家庭養(yǎng)老床位服務(wù)模式的資金選擇以政府財政支持為主，市場化收費為輔，受到有效需求不足的影響，養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)嚴(yán)重依賴政府補(bǔ)貼，尤其是經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低的地區(qū)，其盈利空間有限，限制了養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的進(jìn)一步發(fā)展。同時，護(hù)理人才隊伍的質(zhì)與量均不足以滿足養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)的迫切需求，難以支撐養(yǎng)老事業(yè)與養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。

家庭的養(yǎng)老功能日益弱化，難以有效支撐家庭養(yǎng)老床位的運(yùn)行。隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，我國的家庭養(yǎng)老功能受家庭結(jié)構(gòu)變化與人口流動的影響而日益弱化。我國家庭規(guī)模日益小型化，歷年人口普查數(shù)據(jù)顯示，平均每個家庭戶的人口從1990年的3.96人跌至2020年為2.62人，下降了33.8%。同時，我國人口流動日趨活躍，2020年流動人口規(guī)模已近3.8億人，空巢老人、留守老人現(xiàn)象普遍存在，成年子女與老年長輩的居住呈現(xiàn)出分離趨勢。在此情形下，以家庭為主的非正式照料減少，家庭的精神慰藉、生活照護(hù)等服務(wù)功能普遍弱化。

五、家庭養(yǎng)老床位服務(wù)模式的優(yōu)化路徑

（一）加快建立覆蓋全民的長期護(hù)理保險制度

制度建設(shè)是養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的前提條件，基本養(yǎng)老保險制度提供收入保障，應(yīng)對貧困風(fēng)險；基本醫(yī)療保險制度提供醫(yī)療保障，應(yīng)對疾病風(fēng)險；長期護(hù)理保險制度提供資金與服務(wù)保障，應(yīng)對失能風(fēng)險；三項制度共同支撐完整的老年保障體系。

我國已持續(xù)多年開展長期護(hù)理保險制度試點。今后要在對試點情況進(jìn)行系統(tǒng)科學(xué)評估的基礎(chǔ)上，加快在全國范圍內(nèi)建立長期護(hù)理保險制度，為失能老年群體提供資金保障與服務(wù)保障，以長期護(hù)理保險制度支撐并保障家庭養(yǎng)老床位的可持續(xù)發(fā)展。要完善失能認(rèn)定評估標(biāo)準(zhǔn)與工具，建立老年人能力評估結(jié)果跨部門互認(rèn)機(jī)制，避免資源浪費。設(shè)計具體的長護(hù)險服務(wù)目錄與清單，明確生活照護(hù)和醫(yī)療照護(hù)內(nèi)容，將家庭養(yǎng)老床位納入長期護(hù)理保險支付范圍，從而切實推動長期照護(hù)服務(wù)的發(fā)展，為失能失智老人、高齡獨居老人等有特殊需要的老人提供方便適宜的生活照護(hù)及養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)。

（二）以老年人需求為核心促進(jìn)供需精準(zhǔn)匹配

家庭養(yǎng)老床位服務(wù)模式的給付內(nèi)容應(yīng)以老年人的需求為核心，聚焦生活照護(hù)和健康需求，服務(wù)內(nèi)容應(yīng)與老年人需求預(yù)期相契合，而不是按照供給本身的難易程度進(jìn)行排序生產(chǎn)。在提高現(xiàn)有生活照護(hù)服務(wù)水平的基礎(chǔ)上，重點關(guān)注老年群體健康需求，強(qiáng)調(diào)“預(yù)防先于看護(hù)”“居家護(hù)理優(yōu)先于機(jī)構(gòu)護(hù)理”等原則，從全過程視角出發(fā)整合醫(yī)護(hù)資源，將基層醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉到家庭，增加病前的預(yù)防和病后的康復(fù)護(hù)理等服務(wù)內(nèi)容，為老年人提供健康服務(wù)。

在科技發(fā)展中保障和改善民生，充分發(fā)揮科技助老作用，以科技推動養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，提升資源配置效率。一方面，開發(fā)與推廣應(yīng)用智能養(yǎng)老設(shè)施。增加家庭適老化智能設(shè)備，創(chuàng)造安全便捷的生活環(huán)境；通過智能穿戴設(shè)備為老年人提供健康監(jiān)測、位置定位、緊急報警救助等安全管理和服務(wù)。另一方面，充分利用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)，建設(shè)養(yǎng)老信息管理服務(wù)系統(tǒng)平臺，建立老人信息庫，提供政府、機(jī)構(gòu)、社區(qū)養(yǎng)老中心等供給方信息，以信息鏈接的方式便于供需雙方及時對接，減少社區(qū)居家養(yǎng)老供需雙方的信息不對稱。同時，平臺全程詳細(xì)記錄服務(wù)過程與內(nèi)容，有利于對服務(wù)全過程的管理與監(jiān)督，確保養(yǎng)老服務(wù)供給質(zhì)量。

（三）構(gòu)建多方協(xié)同整合的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)

一是加強(qiáng)頂層設(shè)計，發(fā)揮政府主導(dǎo)作用。政府負(fù)責(zé)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展規(guī)劃、政策標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)規(guī)范的制定與完善，推動家庭養(yǎng)老床位的專業(yè)化與標(biāo)準(zhǔn)化，實施對家庭養(yǎng)老床位服務(wù)全過程的質(zhì)量與安全監(jiān)管。同時，要落實基本養(yǎng)老服務(wù)兜底責(zé)任，保障老年人基本養(yǎng)老服務(wù)權(quán)益的實現(xiàn)。二是充分發(fā)揮市場配置資源的決定性作用，優(yōu)化發(fā)展環(huán)境，建立公平競爭的市場機(jī)制，激發(fā)市場活力，培育銀發(fā)經(jīng)濟(jì)經(jīng)營主體，鼓勵并推動養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)品牌化發(fā)展。培育社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，以此支持社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的可及性、便利性與及時性。強(qiáng)化要素保障，引導(dǎo)養(yǎng)老護(hù)理人才的培養(yǎng)，提升其培養(yǎng)質(zhì)量與數(shù)量，擴(kuò)大養(yǎng)老護(hù)理人才隊伍。三是充分發(fā)揮家庭的支持性作用，強(qiáng)化家庭養(yǎng)老功能，通過發(fā)放護(hù)理補(bǔ)貼、減免社會保險費、實施共同居住照料假和喘息服務(wù)等舉措，鼓勵子女與父母共同居住，為老年父母提供生活照護(hù)和護(hù)理服務(wù)，引導(dǎo)建立良好代際關(guān)系。

綜上所述，政府、家庭和市場三方圍繞老年群體的居家養(yǎng)老需求各盡其責(zé)，政府制定家庭養(yǎng)老床位相關(guān)政策、強(qiáng)化兜底保障并進(jìn)行服務(wù)監(jiān)管，市場提供專業(yè)化養(yǎng)老服務(wù)，家庭供給場所與生活照護(hù)，在養(yǎng)老服務(wù)體系中形成有為政府、有效市場與有愛家庭的理想格局。

[基金項目] 中共中央黨校（國家行政學(xué)院）2021年度科研項目“完善覆蓋全民的社會保障體系研究”（2021YB018）。

[作者簡介] 葉響裙，中共中央黨校（國家行政學(xué)院）國家治理教研部教授、博士生導(dǎo)師；張素，中共中央黨校（國家行政學(xué)院）國家治理教研部博士研究生。

表1 家庭養(yǎng)老床位的四種類型

服務(wù)對象

困難老年人        全部老年人

給付內(nèi)容        生活照護(hù)        兜底生活照護(hù)型        普惠生活照護(hù)型

長期照護(hù)：生活照護(hù)+醫(yī)療護(hù)理        兜底長期照護(hù)型        普惠長期照護(hù)型

表2 A市、B市、C市、D市四地家庭養(yǎng)老床位

類型        地區(qū)        給付內(nèi)容        資金選擇        服務(wù)輸送        服務(wù)對象

兜底生活

照護(hù)型        A市        生活照護(hù)        政府財政支持：個人補(bǔ)貼        老年人與機(jī)構(gòu)簽約，機(jī)構(gòu)依據(jù)協(xié)議提供服務(wù)，政府提供補(bǔ)貼        經(jīng)濟(jì)困難失能、部分失能老年人

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普惠生活

照護(hù)型        B市        夜間生活照護(hù)        政府給予服務(wù)機(jī)構(gòu)政策扶持        老年人與機(jī)構(gòu)簽約，機(jī)構(gòu)依據(jù)協(xié)議提供服務(wù)        老年人

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兜底長期

照護(hù)型        C市        生活照護(hù)+醫(yī)療照護(hù)        政府財政支持：個人和機(jī)構(gòu)補(bǔ)貼        老年人與機(jī)構(gòu)簽約，機(jī)構(gòu)依據(jù)協(xié)議提供服務(wù)，政府提供補(bǔ)貼        失能老年人或有需求的90周歲及以上老年人

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普惠長期

照護(hù)型        D市        生活照護(hù)+醫(yī)療照護(hù)        政府財政支持：護(hù)理型+購買服務(wù)型補(bǔ)貼        政府設(shè)計三類家庭養(yǎng)老床位；老年人與機(jī)構(gòu)簽約，機(jī)構(gòu)依據(jù)協(xié)議提供服務(wù)，政府提供補(bǔ)貼        老年人

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資料來源：A、B、C、D四市相關(guān)文件梳理

[ 參 考 文 獻(xiàn) ]

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[16]劉柏惠,寇恩惠.社會化養(yǎng)老趨勢下社會照料與家庭照料的關(guān)系[J].人口與經(jīng)濟(jì),2015(1).

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